Reisemedizin Abfrage

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Reiseländer

Sie können bis zu drei Reiseländer angeben. Wenn Sie nur in ein Land fahren, können Sie die anderen Felder frei lassen. Wenn Sie in mehr als 3 Länder fahren, können Sie das gerne ganz unten in dem Nachrichtenfeld vermerken.

*REISEBEDINGUNGEN:

1. Aufenthalt im Landesinneren unter einfachen Bedingungen (Rucksack-, Trekking- Individual-Reise mit Unterkunft in einfachen Quartieren/Hotels; Campingurlaub).

2. Aufenthalt in Städten oder touristischen Zentren mit organisierten Ausflügen ins Landesinnere bzw. organisierte Rundreise durch das Landesinnere (Pauschalreise Unterkunft in Hotels mit mittleren bis gehobenen Standards).

3. Aufenthalt ausschließlich in Großstädten und Touristikzentren (Unterkunft in Hotels gehobenen bzw. europäischen Standards).

Reiseland 1
Ankunft
Reisebedingungen* 123

Reiseland 2
Ankunft
Reisebedingungen* 123

Reiseland 3
Ankunft
Reisebedingungen* 123

Rückkehr (Bitte geben Sie hier das Datum Ihrer Rückkehr ein)

Reiseart

StädtereiseStrandLändliche RegionGebirge

auf eigene FaustorganisiertberuflichSonstiges

Impfungen

Bitte bringen Sie zum Beratungstermin unbedingt Ihren Impfpass (auch Impfdokumente aus der Kindheit) mit.

Ich habe in den letzten 10 Jahren keine Impfungen erhalten.Ich besitze keine schriftlichen Impfunterlagen.

Krankenvorgeschichte

Besteht eine Allergie?
JaNein
Wenn ja, welche:

Sind Unverträglichkeiten gegen Impfungen oder Medikamente bekannt?
JaNein
Wenn ja, gegen welche:

Leiden Sie unter akuten oder chronischen Erkrankungen?
JaNein
Wenn ja, an welcher:

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
JaNein
Wenn ja, welche und ich welcher Dosierung?

Besteht eine Abwehrschwäche oder HIV Erkrankung?
JaNein

Hatten Sie schon einmal eine Thrombose?
JaNein

Sind Sie in den letzten 4 Wochen geimpft worden?
JaNein

Fühlen Sie sich zurzeit gesund?
JaNein
Wenn nein, welche Symptome haben Sie?

BEI FRAUEN

Besteht eine Schwangerschaft oder ist eine geplant?
JaNein

Stillen Sie?
JaNein

Wenn Sie möchten können Sie uns in dem folgenden Feld noch eine Nachricht oder eine Datei (z.B.: Foto Impf-Dokument) zukommen lassen .

Datei Upload (optional) - maximale Dateigröße 2MB, nur Bilder

Nachricht (optional)

Ich wünsche eine reisemedizinische Beratung anhand der oben angegeben Daten. Ich bin darüber informiert, dass reisemedizinische Beratung und Reiseimpfungen nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse abgerechnet werden können und auch nicht von allen Privatkassen übernommen werden. Die Beratung wird mit 25,- Euro (bei einem Reiseland) berechnet. Hinzu kommen ggf. Kosten für empfohlene Impfungen und Impfstoffe.

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und bin damit einverstanden, dass meine Daten von der Praxis gespeichert werden, damit ich besser beraten werden kann.